Острый тонзиллит: симптомы, диагностика и лечение в Москве

Острый тонзиллит: симптомы, диагностика и лечение в Москве

Острый тонзиллит

Острый тонзиллит – патологический процесс, который чреват серьезными осложнениями и часто переходит в хроническую форму. Чтобы этого не случилось, важно знать основные симптомы заболевания: как оно протекает и как его можно предотвратить.

В горле человека ткань нескольких миндалин образует лимфатическое кольцо, которое является своеобразной защитой от внешних патогенов. Иногда, часто при снижении иммунитета, миндалины не справляются с многочисленными вирусами и бактериями, и они начинают загораться. Таким образом, развивается ангина или острый тонзиллит.

Острый тонзиллит – патологический процесс, который чреват серьезными осложнениями и часто переходит в хроническую форму. Чтобы этого не случилось, важно знать основные симптомы болезни: как она возникает и как ее можно предотвратить.

В горле человека ткань нескольких миндалин образует лимфатическое кольцо, которое является своеобразной защитой от внешних патогенов. Иногда, часто при снижении иммунитета, миндалины не справляются с многочисленными вирусами и бактериями, и они начинают загораться. Таким образом, развивается ангина или острый тонзиллит.

Отчего возникает болезнь

Основная причина – попадание в организм переносимых воздушно-капельным путем или бытовых патогенов (вирусов, грибков, бактерий). Обычно с ними сталкивается лимфоидная ткань, но иногда вирусные атаки случаются слишком часто. Затем истощенная иммунная система дает сбой, и миндалины начинают увеличиваться, что приводит к воспалению и отеку.

Стрептококковая инфекция является причиной большинства случаев первичного тонзиллита. Если присутствует грибковая ангина, это связано с инфицированием грибами рода Candida. В редких случаях распознаются плесневые грибы.

К факторам, провоцирующим заболевание, относятся:

    переохлаждение тела; частые простуды; снижение иммунитета; аномалии или травмы миндалин; нелеченные ОРЗ; проблемы с носовым дыханием, в том числе хронический насморк; запущенный кариес и другие заболевания полости рта; длительный прием химиотерапевтических препаратов.

Такие заболевания, как диабет, сердечно-сосудистая патология, рак и желудочно-кишечные заболевания также могут способствовать развитию стенокардии.

Воспаление горла может быть вызвано инфекцией, передающейся воздушно-капельным путем, например, при контакте с больным человеком. Наибольший риск заражения возникает весной и осенью, когда организм ослаблен авитаминозом или частыми простудными заболеваниями. Возбудитель проникает в верхние дыхательные пути, и первые симптомы появляются уже через 1-2 дня после заражения.

Классификация заболевания

В зависимости от причины и симптомов различают следующие формы острого тонзиллита.

    Насморк – легко. Обычно болевые симптомы исчезают через 5 дней. В редких случаях имеет осложнения, но может перейти в другие формы стенокардии. Для него характерна небольшая припухлость небных миндалин.

Миндалины – острый гнойный тонзиллит – характеризуется болезненностью лимфатических узлов, на железах появляются гнойные округлые образования (пузырьки). Заболевание длится до 5-7 дней. Лакунарная – для этой формы характерно развитие воспалительного процесса в полостях миндалин (лакуны) с образованием гноя. Похоже на язву – симптомы включают изъязвление миндалин. Язвы включают мягкое небо, слизистую оболочку рта и гортань. Возможно кровотечение и воспаление надкостницы.

Это первичные формы болезни, которые возникают самостоятельно, но могут возникать и вторичные формы. Эти виды тонзиллита возникают на фоне другого основного заболевания. Например, острый тонзиллит характерен для лейкемии, кори, скарлатины или мононуклеоза.

Острый тонзиллит: симптомы и диагностика

Для первичной формы болезни характерны следующие симптомы:

    боль в горле разной степени; отек, покраснение миндалин; налет в горле; озноб, лихорадка; Увеличение лимфатических узлов и болезненностьпри нажатии; затрудненное дыхание через нос, возможно гнойный насморк; появление небольших образований или язв на слизистой оболочке полости рта, неба (в виде пузырьков и бляшек).

Температура тела в первые дни болезни может повышаться до 39-40 ° C. Однако в некоторых случаях боль в горле может проявляться легкой лихорадкой, поэтому наиболее важными симптомами острого тонзиллита являются острая боль при глотании и воспаление миндалин.

При появлении симптомов обратитесь к отоларингологу или терапевту. Врач проводит визуальный осмотр, исследует недуги и историю жизни пациента.

Стандартный комплекс диагностических мероприятий включает:

Эндоскопия носоглотки – обследование ЛОР-органов с помощью эндоскопа. Смажьте горло и поверхность небных миндалин. Необходимо выявить возбудителя болезни. Клинический анализ крови позволяет определить, является ли тонзиллит первичным или вторичным.

При необходимости врач может порекомендовать иммуносерологический тест, позволяющий оценить состояние иммунной системы.

Возможные осложнения болезни

Если острый тонзиллит переносится на ноги, он переходит в хроническую форму и трудно поддается консервативному лечению. К основным осложнениям болезни можно отнести:

Распространение инфекционного процесса в грудную или черепную полость с развитием менингита. Тяжелое отравление организма, которое может привести к шоку и сепсису. Сниженное сердцебиение. Из-за высокого бремени инфекций и значительного повышения температуры сердце должно работать на пределе своих возможностей, что в свою очередь приводит к различным повреждениям кровеносной системы. Почечные аномалии вплоть до почечной недостаточности. Пневмония.

Если вовремя не поставить диагноз и не начать лечение, тонзиллит может привести к развитию острого отита, отека гортани, гнойного воспаления тканей шеи (мокроты) и образования абсцесса. Это опасные состояния, которые обычно требуют госпитализации. Когда формируется абсцесс, требуется хирургическое вмешательство, так как состояние опасно для жизни.

Лечение острого тонзиллита

В большинстве случаев заболевание имеет благоприятный прогноз и требует домашнего ухода. Госпитализация рекомендуется в случае тяжелого течения или при наличии осложнений. Медикаментозное лечение приносит хорошие результаты. Однако иногда необходимо хирургическое вмешательство.

Общие рекомендации включают:

Обязательно изолировать больного человека от здоровых членов семьи, особенно от детей и пожилых людей. Необходим постельный режим. Снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Питание должно быть щадящим, в том числе больше растительной пищи. Обильное питье, чтобы уменьшить симптомы интоксикации. Рекомендуются угощения, чистая или минеральная вода, компоты.

В зависимости от причины заболевания назначают противовирусные или антибактериальные препараты. В случае возникновения осложнений проводится инфузионная терапия, т. е. используются растворы с глюкозой. При лихорадке можно использовать жаропонижающие и обезболивающие. Препараты назначает только врач после лабораторной диагностики.

Местное лечение

Чтобы уменьшить боль и воспаление в горле, эффективно использовать различные полоскания и орошения с лекарствами.

    Травяные отвары ромашки, календулы, шалфея; полоскать горло раствором соды или соли; Раствор димексида компресс в области лимфатических узлов, если нет температуры.

Из аптечных препаратов хороший местный обезболивающий эффект оказывают рассасывающиеся антисептические леденцы или таблетки. Они содержат ментол, который оказывает мягкое охлаждающее и успокаивающее действие. Если требуется более сильный эффект, врач назначает препараты, содержащие лидокаин. Обладает обезболивающим действием на более длительный период времени.

Лечение назначает врач-отоларинголог. При необходимости, например, в случае развития абсцесса или проблем с сердцем, привлекаются другие специалисты, например, хирург. терапевт, кардиолог.

Профилактические мероприятия

Ежедневно организм человека атакуют вредоносные микроорганизмы. Однако не каждый человек борется с острой ангиной. Чтобы не допустить развития болезни, необходимо укрепить здоровье и позаботиться об иммунной системе.

Общие рекомендации по армированию включают:

    Закаливание организма, в том числе местное постепенное привыкание гортани к низким температурам; Упражнения на свежем воздухе; отказ от курения; Правильное питание и прием поливитаминных комплексов; Лечение простуды.

Чтобы снизить риск домашнего заражения, следует соблюдать правила гигиены, то есть мыть руки, овощи и фрукты кипяченой водой. Меры предосторожности следует соблюдать осенью и весной, а также во время эпидемий.

    Избегайте скопления людей; Применять противовирусные препараты местного действия; Ограничьте пребывание с больными людьми.

Кроме того, для профилактики ангины необходимо своевременно санировать полость рта и не приводить к заболеванию носоглотки.

Острый тонзиллит – симптомы и лечение

Что такое острый тонзиллит? О причинах возникновения, диагностике и методах лечения пойдет речь в статье Dr. Меркушин Д. Е., врач-онколог со стажем 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый тонзиллит – воздушно-капельное инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженным синдромом общей интоксикации, местным симптомом которого является воспаление одного или нескольких лимфоидных фолликулов глоточного кольца.

Острый тонзиллит вызывается бактериальными, вирусными и грибковыми возбудителями, а также бактериальными, вирусно-бактериальными, грибково-бактериальными соединениями. Источник инфекции – больной человек или носитель бактерий.

Streptococcus pyogenes, Streptococcus группы A (GAS), является наиболее частой причиной бактериального фарингита у детей и взрослых. [1]

Другие триггеры острого тонзиллита: [2]

    Золотистый стафилококк (Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae); анаэробы (синегнойная палочка); микоплазмы (m. Pneumoniae); хламидии; аденовирусы типа 1-9; Coxsackievirus; вирус простого герпеса (herpes simplex); вирус гриппа; Вирус Эпштейна-Барра и др.

Среди микозов грибки рода Candida в симбиозе с патогенными и условно-патогенными кокцидиями чаще всего ответственны за развитие острого тонзиллита.

Язвенно-некротический тонзиллит вызывается спирохетой Плаута-Венсана в симбиозе с веретенообразной палочкой Венсенна.

Симптомы острого тонзиллита

Заболевание развивается остро, в среднем в течение двух дней, с выраженной интоксикацией (общее недомогание, озноб, высокая температура до 38-40 градусов, головная боль, боли в мышцах и суставах). Лихорадка сопровождается болью в горле, которая может втягиваться в виски и ухо при жевании и глотании. Регионарные лимфатические узлы реагируют ростом и повышенной чувствительностью, болезненностью при пальпации.

Осмотр горла показывает характерные для этого заболевания изменения.

В виде простудного заболевания миндалины увеличены, гиперемированы, наблюдается припухлость и гиперемия мягкого неба и небных узелков. Зубного налета на поверхности миндалин не обнаружено. При воспалении небных миндалин воспалительный процесс протекает в мелких лимфатических пузырьках, они становятся жировыми, а затем открываются. При осмотре горла в разгар болезни обнаруживаются нечеткие желтовато-белые точки на поверхности миндалин.

Тонзиллит характеризуется наличием налета или экссудата в полости рта, которые выходят на поверхность и покрывают миндалины, как островки, которые трудно удалить, и оставляют кровоточащую, изъязвленную поверхность.

Следствием фолликулярной и лакунарной ангины может стать фиброзная форма заболевания, когда поверхность миндалин полностью покрыта атеросклеротическим налетом.

Если возбудитель попадает в ткани пародонта и вызывает инфекцию мягких тканей, это может привести к флегматической стенокардии. Эта форма заболевания сопровождается усилением интоксикации, усилением боли в горле, началомасимметричный отек и увеличение шеи, затруднение сгибания и поворота головы, появление характерного неприятного запаха изо рта. Через межфасциальные промежутки шеи гнойный процесс может спускаться до уровня волокон средостения и вызывать развитие медиастинита.

Тонзиллит вирусного происхождения (вирус Коксаки типа А) характеризуется герпетической сыпью на миндалинах, мягком небе и небных пазухах.

При аденовирусном тонзиллите воспалительный процесс в ротоглотке, помимо миндалин, распространяется на поверхность неба, заднюю стенку глотки.

Такая форма острого тонзиллита, как стенокардия Симанского-Венсена, часто поражает одну миндалину в виде некротических язв, покрытых серым налетом. Симптомы отравления в этом случае выражены слабо.

Острый тонзиллит при системных сердечно-сосудистых заболеваниях характеризуется некрозом слизистой миндалин, распространение которого может привести к разрушению не только самой миндалины, но и мягкого неба и стенок глотки с последующим рубцеванием дефекта. Тяжелое общее состояние больного обычно обусловлено течением основного заболевания. [3]

У маленьких детей (особенно мальчиков) острый тонзиллит, вызванный стрептококками группы А, может быть связан с желудочно-кишечными симптомами (включая боль в животе, тошноту и рвоту). [8]

Патогенез острого тонзиллита

Врожденный и адаптивный иммунный ответ организма важен для защиты от фарингита, вызванного Streptococcus. Иммунные реакции организма также способствуют возникновению тяжелого постстрептококкового иммунного заболевания. Однако до недавнего времени о них было мало что известно.

Медиаторы врожденных иммунных клеток, используемые для защиты организма от стрептококков группы A, включают эпителиальные клетки, нейтрофилы, макрофаги и дендритные клетки (DC), которые секретируют ряд растворимых медиаторов воспаления, таких как антимикробные пептиды (AMP), эйкозаноиды, включая PGE2 и лейкотриен B4. (LTB4), хемокины и провоспалительные цитокины. Ответы Th1 и Th17 играют важную роль в адаптивном иммунитете тканей миндалин человека. [9]

Классификация и стадии развития острого тонзиллита

Различие проводится в Три типа болезней:

Базовый; вторичный; специфический тонзиллит.

Возникновение вторичного связано с частыми острыми инфекционными заболеваниями (скарлатина, дифтерия и др.) И системными заболеваниями системы кровообращения (агранулоцитоз, лейкоз).

Специфический тонзиллит возникает на фоне специфической инфекции (язвенная ангина – Симановского – Плавта – Венсана, вызванная стержнем веретена Плавта – Вензана и спирохетой Vensana, герпетическая ангина, вызванная вирусом Коксаки А в симбиозе).

По форме различают:

    насморк; фолликулярный; лакунарный; фиброзный; герпетический; флегмона (внутрикостный абсцесс); язвенно-некротический (гангренозный); смешанные формы тонзиллита.

Осложнения острого тонзиллита

Осложнения болезни делятся на ранние и поздние.

Ранние осложнения возникают в результате распространения инфекции за пределы лимфатической ткани и усиления симптомов отравления (перивентрикулярный абсцесс, медиастинит, септические состояния, инфекционно-токсический шок, менингит и энцефалит).

Позже (через 2-4 недели) может развиться острый ревматизм и поражение почек в виде гломерулонефрита, реактивного артрита, провокации дебюта или обострения уже имеющихся аутоиммунных заболеваний (красная волчанка, системный васкулит). [10]

Диагностика острого тонзиллита

В дополнение к общеклиническому минимуму, который включает ОАК, ОАМ, ежегодное флюорографическое обследование, в обязательном порядке необходимо:

    Определение антистрептолизина-О в сыворотке крови; Мазки из горла и носа на дифтерийные бактерии; взятие мазка для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Другие методы диагностики:

    В большинстве случаев показано исследование ЭКГ; в некоторых случаяхРекомендация серологического обследования на вирусы респираторных инфекций будет оправдана; Молекулярно-биологический анализ крови на наличие вируса эпштейна-бар; Микроскопическое обследование миндалин от миндалин для наличия покочки; Бактериологический тест слизи от двоинов и задней стенки горла для наличия анаэробных микроорганизмов; Микрологическое обследование назального спрея на наличие грибков рода Candida; Определение C-реактивного белка.

Хотя воспаление горла, вызванное группами группы A (газ), является наиболее распространенной причиной воспаления бактериального горла у детей и подростков, многие вирусные и бактериальные инфекции имитируют симптомы воспаления горла. Врачи медицины спасания должны признать симптоматологию воспаления горла, вызванного газом и применять соответствующие диагностические и терапевтические инструменты для эффективного лечения антибиотиков.

У людей с остроим воспалением в горле дифференциальная диагностика проводится между воспалением горла, вызванного гемолизирующим типом нападающего, инфекционным мононуклеозом и другими причинами воспаления вирусного горла. [11]

Лечение острого тонзиллита

Если есть признаки госпитализации, пациент получает реферал к приему в 24-часовую инфекционную больницу. Во время лечения в амбулаторных условиях на следующий день запрос на активное посещение дома переводится в районный терапевт в Poliklinice у регистрации пациента.

Выделение пациента, частая вентиляция комнаты, влажная уборка, облучение УФ-радиуса в комнате с больным требуется. Пациент должен получить отдельный набор кухонной утваи и не должен делиться полотенцами или зубными щетками.

Во время лихорадки пациент должен оставаться в постели, а в 7-й день нормальной температуры тела, такая как отряд и лихорадка. Пациент должен пить много теплых жидкостей, не менее 1,5-2,0 литров в день. Во время лечения в больнице целесообразно администрировать физиологическое решение с аскорбиновой кислотой для снижения симптомов отравления. Если температура тела увеличивается более 38 градусов, она должна быть уменьшена путем получения 500 мг параметтомола, 200-400 мг ибупрофена или 500 мг параметтомола в сочетании с 200 мг ибупрофена (препараты Ибучина, серые). Если эти агенты неэффективны, возможна внутримышечная инъекция смеси лизиса (анальгин 50% 1 мл + димедрол 1% 1 мл), преднизолон в дозе 30-60 мг (1-2 мл).

Пациент обслуживает антисептические решения для горла. На фармацевтическом рынке доступны общие, недорогие и в то же время эффективные антисептики с широким спектром действий и низким сопротивлением микроорганизмов. Такие препараты включают в себя: хлоргексидин, мирамистина, IOX.

Антибактериальное (бактерицидное) раствор IOX эффекта проводится благодаря содержанию йода в его составе. Раствор следует разбавлять в соотношении 5 мл (1 чайной ложки) на 100 мл воды. Промыть горло не менее 4 раз в день. Перед нанесением спрея промойте горло обычной водой, чтобы удалить слизь. Используйте распылитель как минимум 4 раза в день.

Необходимо переписать этиотропное препарат для борьбы с агентом, вызывающим ангин. При амбулаторных условиях пероральное переписывание лекарств является наиболее удобным, парентеральным введение в больнице рациональна. [4]

В случае подтверждения роли бактерий дифтерии при развитии заболевания введение конского антибактериальной сыворотки имеет важное значение. Перед введением основной терапевтической дозы биологический тест удваивается. На первом этапе 0,1 мл разбавленной сыворотки из красного цвета вводили внутрикожный в поверхность гибкого ручного предплечья. После правильной инъекции на коже образуется небольшой толстого досуса комок. В предплечье от второй руки вводили 0,1 мл физиологического решения в качестве контроля. Пациент наблюдается в течение 20 минут. Тест отрицательный, если диаметр сгустка или затора на месте впрыскане превышает 10 мм. На втором этапе 0,1 мл неразбавленной сыворотки, меченной синим цветом, вводится подкожно на внешнюю поверхность плеча. При отсутствии побочной реакции через 30 минут основную дозу препарата вводят внутримышечно.

Разовая доза сыворотки составляет:

    в случае локализованных форм – 10 000 – 20 000 МЕ; 40,000 – 50,000 МЕ в случае дифтерии гортани; для субтоксичной формы 40 000 – 50 000 МЕ; токсическая форма 50 000 – 80 000 МЕ Геморрагический от 100000 до 120000 МЕ

При отсутствии терапевтического эффекта введение сыворотки можно повторить через 12-24 часа в тех же дозах. [5]

Из антибактериальных препаратов рекомендуется назначать макролиды – кларитромицин, мидекамицин или джозамицин:

Рекомендуется применять кларитромицин в дозе 500 мг один раз в сутки перорально в течение не менее 7-10 дней. Мидекамицин в дозе 400 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 7-10 дней. Джозамицин применяют в дозе 500-1000 мг 2 раза в сутки внутрь. Продолжительность терапии должна быть не менее 7-10 дней.

Лечение гонококковой ангины проводится в кожно-венерической клинике. Назначают 0,5 мг цефтриаксона внутримышечно или 0,5 мг левофлоксацина однократно внутрь. В связи с высоким риском одновременного развития хламидийных инфекций доксициклин назначают вместе с цефалоспоринами, вводят 600 мг препарата в 2 приема с интервалом в 1 час (3 таблетки по 100 мг 2 раза).

При распространенных вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, генерализованная герпетическая инфекция, тяжелый грипп) развитие острого тонзиллита обычно связано с активацией условно-патогенной флоры ротоглотки. Помимо противовирусной терапии назначают антибиотики, как это бывает при частом первичном бактериальном тонзиллите.

Клавулизированные пенициллины – препараты первого ряда. Использование неклавулированного пенициллина при лечении инфекций верхних дыхательных путей не рекомендуется из-за высокой устойчивости микрофлоры к этому антибактериальному препарату. [7]

Амоксициллина клавулонат принимают в дозе 875 + 125 мг 3-4 раза в сутки внутрь в течение не менее 7 дней.

Цефалоспорины и макролиды поколения 2-3

Цефалоспорины второго поколения:

Цефуроксим в таблетках по 250 мг назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь;

Цефалоспорины 3-го поколения:

    Таблетки цефиксима 400 мг назначают по 1 таблетке 1 раз в сутки внутрь; Цефотаксим во флаконах по 1 г / м 2 на 2 мл 2% лидокаина с добавлением 1 мл 0,9% NaCl дважды в день для лучшего растворения; внутривенное вливание возможно не менее 30 минут; Цефтриаксон 1,0 г флакон / м для 2 мл 2% лидокаина, добавляя 1 мл 0,9% NaCl 2 раза в день для лучшего растворения; возможно в виде капельного внутривенного вливания в течение не менее 30 минут.

Фторхинолоны, карбапенемы и линкозамины в основном используются в качестве вспомогательных препаратов. Тетрациклиновые антибиотики вышли из употребления из-за высокой устойчивости. Использование противогрибковых препаратов у беременных женщин и в педиатрической практике невозможно.

Для предотвращения кандидоза назначение противогрибковых препаратов определяется индивидуально.

Однако при лечении грибковой ангины назначение системных противогрибковых препаратов обязательно. Он заключается в пероральном приеме противогрибковых антибиотиков в течение 10-14 дней (левоцетиризин, нистатин, амфотерицин В, кетоконазол, флуконазол). Рекомендуются местные полоскания антисептиками и ингаляции мирамистином.

При необходимости пациенту выдается справка о нетрудоспособности или справка об увольнении с работы и посещения занятий соответственно. [6]

Ориентировочные сроки нетрудоспособности:

    воспаление небных миндалин – 5-6 дней; фолликулярный – 6-8 дней; лакунар – 8-9 дней; фибринозный – 11-12 дней; флегмона – 13-14 дней.

Средняя продолжительность временной нетрудоспособности составляет 10-12 дней.

Критериивосстановление:

нормализация температуры тела в течение 5 дней; отсутствие боли в горле и болезненности при пальпации подчелюстных лимфоузлов; отсутствие патологических отклонений в общем анализе крови, общем анализе мочи и в картине ЭКГ.

Возможно предоставление работодателю в любой форме справки лечащего врача о переводе на легкую работу и освобождении от ночной смены сроком на 2 недели, если это возможно. Студенты и студенты школы могут быть освобождены от занятий физкультурой сроком на 2 недели. [6]

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятный при раннем начале терапии. При использовании современных методов диагностики и качественных антибактериальных препаратов ранние и поздние осложнения заболевания возникают спорадически (при несвоевременном лечении и самолечении пациента).

Рекомендуется избегать переохлаждения и контакта с больными ОРЗ, вакцинации от гриппа и пневмонии, общеукрепляющих мероприятий. При обострениях фарингита и рецидивирующей ангины эффективны препараты бактериального происхождения, в частности комплексы антигенов – лизаты, наиболее частые возбудители воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, ротоглотки и глотки.

К таким препаратам относятся IRS-19 – по 1 дозе препарата в каждую ноздрю два раза в день в течение 2 недель межсезонья и до ожидаемых вспышек эпидемий ОРИ.

Имудон 6 таблеток в день. Таблетки разжевывают (не разжевывают) каждые два часа. Продолжительность терапии 20 дней.

За выздоравливающими наблюдают в течение одного месяца. В первую и третью недели сдаются анализы крови и мочи, при необходимости – ЭКГ.

Все пациенты с хроническим тонзиллитом, перенесшие более двух фарингитов за последние три года, подлежат обязательному контролю группы D3 (два раза в год).

Оцените статью
Добавить комментарий